Enfermedades de inmunodeficiencia

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Descripción

Trastornos asociados con la interrupción en la integridad del sistema inmune que resulta en una elevada susceptibilidad a infecciones.

  • Primaria: Un defecto intrínseco en el mecanismo inmune
    • Inmunodeficiencias humorales: Defectos en la producción de anticuerpos.
      • Agammaglobulinemia: ligada a X (inmunoglobulinas ausentes; mutación en el gen Bruton Tyrosine Kinase) y autosómico recesivo (ausencia de inmunoglobulinas; defecto en el desarrollo de la célula B)
      • Deficiencia de IgA (inmunodeficiencia primaria más común; IgA muy bajo o ausente; defecto desconocido).
      • Inmunodeficiencia variable común (niveles reducidos de IgG, IgA, y/o IgM y malas respuestas a las vacunas; usualmente inicia en adultos; defectos desconocidos, pero probablemente no es una sola anomalía).
      • Deficiencia de subclase de IgG (incremento en las subclases IgG; defecto desconocido)
      • Deficiencia de anticuerpo específico (mala respuesta de los anticuerpos a los antígenos específicos; defecto desconocido)
      • Hipogammaglobulinemia transitoria de infancia (disminución temporal en el IgG y IgA debido al retraso en la maduración del sistema humoral; causa desconocida).
      • Otras (incluye los defectos de la cadena kappa; eliminaciones en la cadena pesada de gen; defectos en los genes UNG y ICOS; NEMO)
    • Inmunodeficiencias combinadas: Defectos en el efector celular (Linfocitos T y B y células NK) y mecanismos humorales
      • Inmunodeficiencia combinada severa- SCID (todas las formas presentan ausencia de células T y, dependiendo de la mutación genética, puede o no tener células B y NK; ligada a X o autosómica recesiva; incluye las mutaciones en el gen de deficiencia de adenosinadeaminasa, común en la cadena g   interleukin, Jak3, CD45, RAG1 y genes 2)
      • Síndrome de Hiper-IgM (IgM normal a elevado con bajo IgG y IgA; ligada a X - defecto ligando CD40 con características de inmunodeficiencia combinada; autosómico recesivo - defecto en el gen AID)
      • Síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) (ligada a X; eczema, trombocitopenia, repetición de infecciones, reducción en las células T)
      • Ataxia telangiectasia (A-T) (ataxia cerebelar, telangiectasia oculocutánea, e inmunodeficiencia celular y humoral; autosómico recesivo)
      • Síndrome de Omenn (eritroderma, eosinofilia, hepatosplenomegalia, IgE elevada; autosómico recesivo)
      • Deficiencia de purina nucleósida de fosforilasa (PNP) (linfopenia severa, especialmente células T, anemia hemolítica, anomalías neurológicas; autosómico recesivo)
      • Otras (incluye defectos de ZAP70 y CD40)
    • Inmunodeficiencias fagocíticas
      • Enfermedad granulomatosa crónica (mutaciones en el mecanismo de oxidación; ligada a X y autosómico recesivo)
      • Síndrome Chediak-Higashi (mutaciones en la proteína de transporte lisosomal; albinismo y síntomas neurológicos; autosómico recesivo)
      • Deficiencia de adhesión de leucocitos (defectos en la adherencia endotelial de leucocitos   y quimiotaxis; autosómico recesivo)
      • Otras (neutropenia cíclica, deficiencia de G-6PD, deficiencia de mieloperoxidasa)
    • Deficiencias complementarias: Usualmente autosómicas recesivas
      • Complemento precoz (C1q, C1r, C2, C4): Causa enfermedades autoinmunes, como el lupus.
      • Complemento tardío (C5-C9): Susceptible a infecciones Neisserial recurrentes y enfermedades autoinmunes.
      • Deficiencia de C3 y lectina de unión a manosa: Susceptible a infecciones piogénicas recurrentes.
    • Deficiencias celulares puras y otros síndromes bien definidos
      • Síndrome DiGeorge (hipoplasia tímica; reducción en células T; asociado con la eliminación del cromosoma   22q11.2; de novo mutación o autosómico dominante)
      • Síndrome linfoproliferativo ligado a X (Causa mononucleosis infecciosa fatal)
      • Candidiasis mococutánea crónica o Síndrome Poligraldular Autoinmune Tipo 1 (mutaciones en el gen AIRE regulador autoinmune; causa respuesta autoinmune a los tejidos endocrinos: autosómico recesivo)
      • Síndrome de Hiper-IgE (IgE elevado, dermatitis crónica, e infecciones recurrentes)
      • Trastornos autoinflamatorios: Fiebres recurrentes (Fiebre Familiar Mediterránea, Muckle-Wells, Urticaria Familiar Fría; autosómica recesiva o dominante)
      • Síndrome WHIM: Asociado con las verrugas, hipopogammaglobulinemia, infección, mielocatexis (retención de leucocitos en la médula ósea); autosómico dominante.
      • Síndrome linfoproliferativo autoinmune (defectos en la aptosis; adenopatía, citopenias autoinmunes; autosómico recesivo).
  • Secundaria: Un resultado de un procesos secundario, como otra enfermedad, edad, lesión o tratamiento
    • Prematuro y recién nacido
    • Enfermedades hereditarias y metabólicas
      • Anomalías cromosómicas (Síndrome de Down) Enfermedad de células falciformes
      • Diabetes mellitus
      • Uremia y síndrome nefrótico
      • Desnutrición, deficiencias de vitaminas y minerales; enteropatías de pérdida de proteína.
    • Medicamentos (medicamentos inmunosupresores, como   corticosteroides, moduladores inmunes, radiación, quimioterapia; fenitoina)
    • Infecciones (incluye VIH y mononucleosis)
    • Enfermedades infiltrantes y hematológicas (incluye sacoidosis, leucemias, linfomas, mieloma, anemia aplástica)
    • Cirugía y trauma (quemaduras, esplenectomía)
    • Otras (lupus y otras enfermedades autoinmunes, hepatitis crónica, cirrosis, envejecimiento, estrés crónico).

Epidemiología

  • Las inmunodeficiencias secundarias son más comunes que las primarias.
  • Los niños tienen más probabilidad de presentar inmunodeficiencias primarias.
  • Las inmunodeficiencias primarias ocurren de 1 en 10,000 nacimiento a 1 en 2000 nacimientos.
    • Distribución relativa: (65% deficiencias humorales, 15% deficiencias combinadas, 10% deficiencias fagocíticas, 5% deficiencias celulares, 5% deficiencias complementarias
  • Las complicaciones infecciosas con trastornos humorales primarios usualmente aparecen después de los 6 meses de edad.
  • La deficiencia de IgA es la inmunodeficiencia primaria más común (cerca de 1 en cada 500 personas)
  • La inmunodeficiencia común variable afecta a 1 en 30,000-50,000 personas y usualmente aparece en la adultez.

Genética

Primaria: Defecto genético heredado. Ver Descripción.

Causas

  • Enfermedades primarias de inmunodeficiencia :
    • Defectos en los genes y productos de los genes resultando en defectos heredados del sistema inmune.
    • Manifestadas por infecciones después del nacimiento, pero puede no ser expresado clínicamente hasta más adelante en la vida.
  • Enfermedades secundarias de inmunodeficiencia :
    • Múltiples posibles etiologías

Signos y Síntomas

  • 10 Signos y síntomas de advertencia de inmunodeficiencia primaria de la Fundación Modell (Modell Foundation)
    • 8 o más nuevas infecciones de oído en 1 año
    • 2 o más infecciones serias de los senos nasales en 1 año
    • 2 o más meses de antibióticos con pequeño efecto
    • Dos o más neumonías en 1 año
    • Falla de un bebé en aumentar de peso o crecer normalmente
    • Abscesos cutáneos profundos o de órganos recurrentes
    • Aftas persistentes en la boca o en cualquier otra parte de la piel, después de 1 año de edad.
    • Necesidad de antibióticos IV para eliminar infecciones
    • Dos o más infecciones arraigadas
    • Historia familiar de inmunodeficiencia primaria
  • Suceptibilidad inucual a una infección. El tipo de infección puede ayudar a determinar el tipo de inmunodeficiencia
    • Deficiencias humorales
      • Asociadas con las infecciones bacterianas o protozoarias   (por ej., sinusitis crónica, infección respiratoria recurrente, enfermedad diarreica crónica)
      • Las infecciones incluyen S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa , micoplasma, enteroviruses, Giardia
    • Deficiencias combinadas
      • Asociadas con infecciones micóticas, bacterianas protozoarias y virales severas.
      • Las infecciones incluyen todas las infecciones virales; infecciones bacterianas encontradas en deficiencias humorales más Listeria y Salmonela, flora enterica; micobacteria; Candida; Pneumocystis; Toxoplasma; Criptococcus
    • Deficiencias celulares
      • Asociadas con infecciones virales micobacterianas y micóticas severas.
      • Las infecciones incluyen salmonela, micobacteria, y Candida
    • Defectos fagocítivos- Las infecciones incluyen S. aureus, flora enterica, Serraia, Nocardia, P. aeruginosa, S. typhi, A. fumigatus, C. albicans , Pneumocystis; micobacteria
    • Deficiencias complementarias - Las infecciones incluyen infecciones bacterianas encontradas en las deficiencias humorales, especialmente N. meningitidis
  • También asociadas con los desórdenes autoinmunes y malignidades, especialmente linforeticular

Historia

Una historia e historia familiar minuciosas dirigirán la búsqueda adecuada para el   diagnóstico diferencial.

Reconocimiento físico

Un examen físico cuidadoso dirigirá la búsqueda adecuada para un diagnóstico diferencial.

Pruebas de diagnóstico

Laboratorio

  • Un alto porcentaje de inmunodeficiencias se descubrirán a través de:
    • CH completo con frotis diferencial
    • Niveles de inmunoglobulina, incluyendo IgG, IgA, IgM, y IgE; incluyendo subclases de IgG
    • Respuestas de anticuerpos a vacunas previas (tetanos, Neumococo, H. influenzae , difteria)
    • Prueba Clásica de Camino Complementario (Classical Complement Pathway Test) - CH50
    • Evaluación de infección , como ESR, proteína C reactiva, cultivos microbiológicos
  • Citometría de flujo observando los subgrupos de linfocitos (CD4, CD8, CD3, CD19, CD20)
  • Pruebas de Hipersensibilidad Cutánea retrasada (Delayed Hipersensibilidad Skin Tests) (panel para anergía de paperas, Candida, tétano, Trichophyton)
  • Respuestas de proliferación de linfocito a mitógenos y antígenos.
  • Niveles complementarios específicos
  • Función de fagocitos: prueba NBT, prueba de dihidrorhodamina reductasa
  • Pruebas específicas de función de citoquina.
  • Análisis genético
  • Pruebas específicas adicionales por causas adquiridas sospechadas para las inmunodeficiencias.

Pruebas de diagnóstico

  • Radiografía de tórax para un recién nacido para observar una ausencia de sombrea tímica en el SCID o DiGeorge
  • Depende de la etiología e infección sospechada

Medidas generales

  • Depende de la complejidad de la deficiencia inmune.  
  • Si un recién nacido se ha identificado en riesgo, se debe realizar un planeamiento previo, como almacenamiento de sangre del cordón para trasplantes de célula madre, pruebas genéticas y de laboratorio apropiadas y necesidad potencial de aislamiento en ambiente estéril.
  • Si el paciente con defectos celulares o combinados debe recibir una transfusión, debe utilizar productos sanguíneos irradiados y   CMV-negativo.
  • Evitar todas las vacunas virales atenuadas en la vida en pacientes con inmunodeficiencias celulares o de anticuerpos severas. (varicela, polio oral, sarampión, paperas, rubéola, viruela, BCG)
  • Transplante de médula ósea, células madre o timo para ciertas inmunodeficiencias (por ej., SCID y DiGeorge); mejor practicarse en centros de remisión de investigación.

Educación del paciente

Información al paciente disponible en:

  • Fundación de Deficiencia Inmune (Immune Deficiency Foundation), 25 West Chesapeake Ave. Room 206, Towson, MD 21204. Tel: 800-296-4433. www.primaryimmune.org .
  • Jeffrey Modell Foundation, 747 Third Avenue, New York, NY 10017. Tel: 212-819-0200. www.info4pi.org and www.jmfworld.com .

Medicamentos de elección

  • Antibióticos con el espectro apropiado para el organismo(s) infectado
    • Pueden utilizarse de manera aguda, crónica o profiláctica
  • Terapia antiviral para VIH, varicela, herpes, influenza, y RSV
  • Agentes antimicóticos para infecciones micóticas específicas.
  • Inmunoglobulina intravenosa ( IVIG )
    • Para enfermedades con deficiencia de IgG, como agammaglobulinemias, variable común, hiper-IgM, WAS, y A-T ( 1 )[A]
  • Terapia de reemplazo enzimático para la deficiencia de   adenosinadeaminasa
  • Para deficiencias secundarias, el tratamiento depende de la etiología específica.

Problema para remisión

  • Los pacientes con inmunodeficiencia primaria deben ser remitidos a un médico especialista en Inmunología Alergia y Clínica para el estudio y manejo de las enfermedades de inmunodeficiencia.
  • La remisión de pacientes con inmunodeficiencia secundaria depende de la etiología específica.

Monitoreo del paciente

  • Monitoreo de infecciones y sus complicaciones.
  • Precauciones de control de infección: Depende de la situación e incluye el lavado frecuente de las manos, uso de guantes, batas, máscaras y un suministro seguro de agua.
  • Monitoreo y mantenimiento de los niveles de IgG en   hipogammaglobulinemia variable común.

Prevención/Evitación

  • Para las deficiencias primarias: la meta es evitar la infección mediante la identificación de recién nacidos en riesgo utilizando un tamizaje/asesoría y pruebas de diagnóstico prenatales.  
  • Para las deficiencias secundarias: depende de la etiología.

Posibles complicaciones

  • Trastornos autoinmunes
  • Reacciones al tratamiento de gamma globulina
  • Malignidades, especialmente linforeticular
  • Infección abrumadora
  • Enfermedad injerto versus huésped después de transfusiones de sangre en pacientes con SCID.

Curso esperado/pronóstico

  • El pronóstico a corto plazo está relacionado de cerca con la severidad de la complicación infecciosa.
  • El pronóstico a largo plazo está relacionado con la naturaleza del defecto inmune y el tipo y grado de inmunodeficiencia.

Códigos ICD-9

  • 279.0 Deficiencia de inmunidad humoral
  • 279.1 Deficiencia de inmunidad mediada celularmente
  • 279.2 Deficiencia de inmunidad combinada
  • 279.3 Deficiencia de inmunidad no especificada
  • 288.1 Trastornos funcionales de neutrofilos polimorfonucleares

Códigos SNOMED

  • 191005003
  • 234532001

Referencias

  1. Ballow M. Primary immunodeficiency disorders: Antibody deficiency . J Allergy Clin Immunol . 2002 ; 109 : 581 - 591 .
  2. Bonilla FA , Geha RS. Primary immunodeficiency diseases . J Allergy Clin Immunol . 2003 ; 111 : S571 - S581 .
  3. Buckley RH. Primary cellular immunodeficiencies . J Allergy Clin Immunol . 2002 ; 109 : 747 - 757 .
  4. Conley ME , Notarangelo LD , Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies . Clin Immunol . 1999 ; 93 : 190 - 197 .
  5. Immune Deficiency Foundation. The Clinical Presentation of the Primary Immunodeficiency Diseases (Physician?s Primer). 1992. www.primaryimmune.org .
  6. The Jeffrey Modell Foundation . www.info4pi.org and www.jmfworld.com .
  7. Notarangelo L , et al. Primary immunodeficiency diseases: an update . J Allergy Clin Immunol . 2004 ; 114 : 677 - 687 .
  8. Simonte SJ , Cunningham-Rundles C. Update on primary immunodeficiency: Defects on lymphocytes . Clin Immunol . 2003 ; 109 : 109 - 118 .
  9. Stiehm ER , Ochs HD , Winkelstein JA. Immunologic Disorders in Infants and Children . 5th ed. Philadelphia, PA : Elsevier ; 2004 .

Autores

  • Weily Soong , MD
.
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